Munuaisten vajaatoiminta

Artikkeli

Munuaiset eivät pelkästään tuota virtsaa. Ne samalla säätävät elimistön neste- ja elektrolyyttitasapainoa, kuten myös happo- ja emästasapainoa. Munuaiset myös tuottavat monia eri hormoneja, jotka osallistuvat mm. punasolujen tuottoon tai luukudoksen metaboliaan. Näillä eri mekanismeilla on myös merkittävää vaikutusta verenpaineen säätelyyn. Virtsan kautta eritetään monia elimistölle haitallisia yhdisteitä pois verenkierrosta. Yhtä tärkeää on myös se, ettei munuaisten kautta elimistöstä poistu sille tärkeitä aineita.

Ihminen selviää hyvin ilman toista munuaista, mutta jos molempien munuaisten toiminta heikkenee tarpeeksi, joudutaan usein elämään pitkäkin aika munuaiskoneen varassa. Tätä toimenpidettä kutsutaan dialyysiksi, jolloin ihmisen veri laitetaan kiertämään dialyysilaitteen kautta ja verestä poistetaan kuona-aineet ja muut haitalliset yhdisteet. Keinomunuaiskone poistaa samalla ylimääräisen nestekuorman ja tasapainottaa elektrolyytti- ja happo-emästasot.

Oireet

Krooniset munuaissairaudet voivat olla pitkän aikaa oireettomia. Akuuteissa eli äkillisissä munuaisten vajaatoiminnoissa munuaisten virtsan suodatusteho vähenee huomattavasti - jopa tuntien tai muutamien päivien aikana. Kroonisissa tapauksissa suodatustehon heikkeneminen kestää vuosia. Munuaisten vajaatoiminnan vuoksi elimistöön kertyy ylimääräistä nestettä, minkä seurauksena syntyy turvottelua. Jos vajaatoiminnan taustalla on infektio, niin oireena esiintyy yleensä myös kuumetta ja muita infektioon viittaavia merkkejä.

Vajaatoiminnassa munuaisten tasapainottama elektrolyyttitasapaino häilyy ja merkittävimpänä haittana saattaa esiintyä hyperkalemiaa. Tämän seurauksena saattaa esiintyä heikkoutta, pahoinvointia ja sydänsähkökäyrä- eli EKG-muutoksia. Nämä ovat yleisempiä akuuteissa tapauksissa. Vajaatoiminta aiheuttaa myös uremiaa eli urean kertymistä elimistöön. Tästä seuraa pahoinvointia, oksentelua, verenpaineen nousua ja muita yleisoireita. Sairauden tyypistä riippuen joissain tapauksissa voi myös esiintyä silminnähden selvää verivirtsaisuutta (ks. verivirtsaisuus-potilasohje). Kroonisemmissa tapauksissa tämä selviää vain laboratoriotutkimuksilla.

Aiheuttaja

Akuuteissa tapauksissa syy vajaatoiminnan taustalla voi olla munuaisten ulkopuolella, itse munuaiskudoksessa tai sitten muualla virtsateissä. Suodatuksen tehoon vaikuttaa suuresti verenpaine, jonka avulla virtsa suodattuu verestä. Jos verenpaine on liian matala, virtsaa ei suodatu. Jos taas paine on pitkään liian korkea, aiheuttaa se vaurioita munuaiskeräsiin.

Munuaiskudokseen liittyvässä vajaatoiminnassa taustalla on monta tekijää. Akuuttina tai kroonisena ongelmana voi kehittyä esim. munuaiskerästulehdus eli glomerulonefriitti. Tällöin munuaisen verestä virtsaa siivilöivät keräset eli glomerulukset tulehtuvat ja vaurioituvat. Näiden taustalla voi olla infektio. Osa kroonisista munuaistaudeista voi olla autoimmuuniperäisiä. Tuolloin munuaiskeräsiin sakkautuu proteiineja, jotka tukkivat munuaiskeräset. Yleisimmässä perinnöllisessä taudissa munuaiskudokseen syntyy onteloita eli kystia.

Jos virtsan kulku estyy munuaistason alapuolisissa virtsateissä riittävän pitkäksi aikaa, aiheuttaa myös se munuaisvaurioita ja vajaatoimintaa. Syynä voi olla esimerkiksi virtsatiekivi tai hankalien virtsatieinfektioiden aiheuttamat kiinnikkeet. Taustalla voi olla myös virtsaumpi eli virtsarakko ei jostain syystä tyhjene. Eräitä tärkeitä munuaisvaurioiden aiheuttajia ovat erilaiset myrkyt ja lääkkeet, jotka voivat aiheuttaa munuaiskudostuhoa.

Nykypäivänä merkittävä tekijä vajaatoiminnan kehittymisessä - muiden sairauksien lisäksi - on diabetes. Niin tyyppi I - kuin tyyppi II -diabeteksessa vajaatoiminta kehittyy samalla mekanismilla, mutta se vie aikaa. Vauriomekanismeina ovat kohonneet sokeri- ja verenpainetasot, kuten myös verisuonimuutokset. Alkuvaiheessa virtsansuodatus voi olla koholla, mutta vuosien saatossa suodatusfunktio laskee tasaisesti. Tyypillistä on myös proteiinien erittyminen virtsaan.

Diagnoosi

Akuuteissa tilanteissa sairauden jäljille päästään yleensä oireiden perusteella. Munuaisfunktiota mitataan yleisesti tutkimalla veren kreatiniinitasoa. Tämä lihaksista peräisin oleva metaboliatuote suodattuu munuaisten kautta, jolloin vajaatoiminnassa sen pitoisuus veressä kasvaa. Nykyään suositellaan, että tämän avulla lasketaan munuaiskerästen suodatusnopeus eli GFR, johon myös vaikuttaa tutkittavan paino ja ikä. Normaali suodatusnopeus on yli 90 ml/min. Dialyysihoitoihin päädytään, kun suodatusnopeus laskee alle 15 ml/min.

Vajaatoiminnan taustalta pitää selvittää selvät syyt, kuten alhainen verenpaine tai virtsatietukos. Tukokset yleensä selvitetään kuvaamalla esimerkiksi ultraäänellä. Jos muita selittäviä tekijöitä ei tule esille, pitää katse suunnata munuaiskudokseen vaikuttaviin sairauksiin. Tällöin otetaan munuaisbiopsia eli kudosnäyte, josta nähdään munuaiskerästen tila tai muut mahdolliset taudit. Mielessä pidetään myös mahdolliset lääkeainereaktiot tai infektiot.

Munuaisvaurion seurauksena virtsaan pääsee punasoluja ja proteiineja verestä. Veri virtsassa ei yleensä ole silminnähtävää, siksi otetaankin virtsanäytteitä, joista tutkitaan punasolut, proteiinit (albumiini), valkosolut ja nitraatit, mitkä kertovat infektiosta. Erityisesti diabetesta sairastavilla virtsan albumiinimääritykset suoritetaan tarkemmalla syynillä, koska sen avulla varhaisetkin ja alkavat vajaatoimintaan johtavat muutokset voidaan huomata.

Hoito ja seuranta

Dialyysihoitoihin päädytään kroonisissa tapauksissa yleensä pysyvästi silloin kun munuaisten toiminta pettää. Akuuteissa ja vakavissa tilanteissa dialyysihoitoa käytetään huonon vaiheen ylipääsemiseksi ja elämän turvaamiseksi, siksi aikaa, kunnes muut hoidot alkavat tehota. Dialyysihoitojen rinnalla vakavissa taudeissa tulee myös miettiä munuaisensiirtoa siitä hyötyville potilaille.

Vähemmän vakavista tilanteista pyritään pääsemään yli lääkehoidoilla ja muilla toimenpiteillä. Näitä voivat olla mm. tukoksen laukaisu katetroimalla, ja osalla oireet lievittyvät nesteenpoistolääkityksellä. Infektiot hoidetaan antibiooteilla, jos siihen on tarvetta. Yhtä tärkeää on hoitaa muutkin vajaatoiminnasta aiheutuvat muutokset, kuten happo-emäs- ja elektrolyyttitasapainon muutokset.

Kroonisemmissa tapauksissa vaurioiden kehittymistä lievitetään pitämällä verenpaine hyvällä tasolla. Verenpaineeseen ja sokeritasapainoon kiinnitetään erityistä huomioita diabeteksesta kärsivillä. Ruokavalioilla voidaan vaikuttaa proteiinien menetykseen ja elimistön happamuuteen ja sen säätelyyn, sekä muihin tärkeisiin osa-alueisiin, kuten verenpaineeseen. Hoidon seuranta soveltuu erityisesti diabeteksessa virtsan albumiinitasojen seuraamiseen. Autoimmuunityyppisiin sairauksiin on myös omat hoitonsa. Osaan sairauksista ei ole kunnollista hoitoa.

Yleisyys

Suomessa on tällä hetkellä yli 500 000 diabetesta sairastavaa, heistä tyypin I diabeetikoilla munuaisten vajaatoimintaa esiintyi 2,2 %:lla (20 vuotta diabeteksen toteamisesta) ja 7,8 %:lla (30 vuotta diabeteksen toteamisesta). Tyypin II diabeetikoilla vajaatoimintaa esiintyy useammalla, koska kyseessä on alun perin iäkkäämpien ihmisten tauti. Vuonna 2008 Suomessa oli tehty kautta aikojen 5466 munuaissiirtoleikkausta. 2008 Suomessa oli 3947 henkilöä, jotka saivat dialyysihoitoa. On arvioitu, että keskivaikeaa tai vaikeaa munuaisten vajaatoimintaa sairastaa noin 1:200 suomalaisesta.

Perinnöllisyys

Useimmat perinnölliset munuaistaudit ovat harvinaisia. Näistä yleisin on polykystinen munuaistauti, jonka ilmaantuvuus on 1:500-1 000. Tätä harvinaisempi tauti on Alportin tauti. Suomessa löytyy sukuja, joissa näitä tauteja esiintyy. Tauti voidaan selvittää tutkimalla yksilön perimä, koska nämä ovat geneettisiä sairauksia.

Ennuste

Kroonisessa munuaisten vajaatoiminnassa joudutaan lopulta lähes aina turvautumaan dialyysiin loppuelämäksi. Dialyysiin joutuminen tarkoittaa näissä tapauksissa sitä, että muita hoitoja munuaissiirron lisäksi ei enää oikein löydy. Vahinkoja ei voi enää korjata. Dialyysihoidoissa on omat haittansa ja komplikaationsa, ja dialyysipotilaat ovat alttiimpia muille infektioille. Munuaisen vajaatoimintaa sairastavilla on myös yleisemmin muita merkittäviä perussairauksia, kuten sydän- ja verisuonisairauksia. Aktiivihoidoissa kuolleisuus on pysynyt samana eli n. sadassa tuhatta potilasvuotta kohden, vaikka aktiivihoidettujen potilaiden määrä on kasvanut merkittävästi. Tämä kertoo, että nykyaikaiset hoidot ovat tehokkaita.