Erityiskorvattavat sairaudet

Erityiskorvattavuuteen lääkehoitoon oikeuttavat sairaudet

Sairaudet, joiden hoidossa tietyt kliiniset ravintovalmisteet voivat kuulua korvausten piiriin

Yleistä

Sairausvakuutuslain 9 §:n mukaan korvataan vaikean ja pitkäaikaisen sairauden hoitoon käytettävät lääkkeet sen mukaan kuin valtioneuvoston päätöksellä määrätään. Valtioneuvoston päätöksellä määrätään myös, mitä on pidettävä vaikeana ja pitkäaikaisena sairautena.Lisäksi korvattavuukisissa noudatetaan viitehintajärjestelmää.

On huomattava, että valtioneuvoston päätöksessä mainitun sairauden diagnoosinimike ja lääkityksen aloittaminen eivät vielä sellaisenaan aina oikeuta lääkkeen erityiskorvaukseen. Sairauden tulee olla lain tarkoittama vaikea ja pitkäaikainen.

Saadakseen lääkkeensä edellä tarkoitetulla tavalla erityiskorvattuina potilaan tulee osoittaa lääkärinlausunnolla sairaus ja lääkehoidon tarve. Lausunnon tulee yleensä olla potilasta pitkäaikaisesti hoitavan lääkärin antama tai perustua tarvittaessa sairaalan tai erikoislääkärin suorittamiin tutkimuksiin.

Lääkärinlausunto kirjoitetaan sairausvakuutusta varten vahvistetulle lomakkeelle n:o SV 7 (Lääkärinlausunto B).

Tietyissä sairauksissa pitkäaikaisuus saattaa olla vaikeasti arvioitavissa. Tällaisia sairauksia ovat mm. astma, kohonnut verenpaine, psykoosit ja nivelreuma. Vaikka lääkitys alkuvaiheessa aloitetaankin, eivät kriteerit lääkkeiden erityiskorvattavuudesta vielä täyty. Vasta silloin kun sairaus on selvästi vaikea ja pitkäaikainen, tulee erityiskorvattavuus kyseeseen.

Lääkärinlausunto tulee antaa potilaalle toimitettavaksi Kansaneläkelaitoksen toimistoon tai työpaikkakassaan. Potilaan kirjallisella suostumuksella se voidaan lähettää myös suoraan sinne. Kirjallinen suostumus voidaan pyytää esimerkiksi korvaushakemuslomakkeelle SV 127.

Potilas saa erityiskorvauksen lääkekustannuksista, jotka ovat syntyneet sen jälkeen, kun vaikean ja pitkäaikaisen sairauden osoittava hakemus on toimitettu Kansaneläkelaitokselle. Hakemuksella tarkoitetaan tavallisesti lääkärinlausuntoa B. Lomake SV 127 voidaan hyväksyä hakemukseksi, jos potilas on toimittanut sen Kansaneläkelaitoksen toimistoon tai työpaikkakassaan ennen lääkärinlausunto B:n saapumista.

Kun Kansaneläkelaitoksen toimistossa on tehty lääkkeiden erityiskorvaamista koskeva päätös, siitä tehdään merkintä vakuutetun Kela-korttiin. Tämän jälkeen hän saa lääkkeen suoraan apteekista erityiskorvattuna. Myös erityiskorvattavissa lääkkeissä noudatetaan viitehintajärjestelmää, jossa korvaus maksetaan kokonaisuudessaan vain viitehinnan alittavista lääkkeistä.

Kliiniset ravintovalmisteet korvataan valtioneuvoston asetuksessa mainituissa sairauksissa. Mitä edellä on sanottu lääkkeistä, koskee myös kliinisiä ravintovalmisteita.

Erityiskorvattavaan lääkehoitoon oikeuttavat sairaudet

Sairautta ennen on merkitty sairauden numerokoodi, joka merkitään Kela-korttiin.

Ylemmän erityiskorvausryhmän (100 %) sairaudet

101. Aivolisäkkeen etulohkon vajaatoiminta

102. Vesitystauti

103. Diabetes

104. Kilpirauhasen vajaatoiminta

105. Lisämunuaisten kuorikerroksen vajaatoiminta

106. Lisäkilpirauhasten vajaatoiminta

107. Pernisiöösi anemia ja muut B12-vitamiinin imeytymishäiriöt

108. Myasthenia gravis

109. MS-tauti

110. Parkinsonin tauti ja siihen verrattavat liikehäiriöt

111. Epilepsia ja siihen verrattavat kouristustilat

112. Vaikeat psykoosit ja muut vaikeat mielenterveyden häiriöt

113. Älyllisesti kehitysvammaisilla esiintyvät käyttäytymisen häiriöt

114. Glaukooma

115. Rintasyöpä

116. Eturauhassyöpä

117. Leukemiat, muut pahanlaatuiset veri- ja luuydintaudit sekä pahanlaatuiset imukudostaudit

119. Trigeminus- tai glossofaryngikusneuralgia

120. Gammaglobuliinin puutostila

121. Sukurauhasten vaikea vajaatoiminta

122. Aplastinen anemia

123. D-vitamiinin krooniset aineenvaihduntahäiriöt

124. Synnynnäiset aineenvaihduntahäiriöt

126. Krooniset hyytymishäiriöt

127. Elinsiirron tai kudossiirron jälkitila

128. Gynekologiset syövät

129. Itsenäinen verihiutaleiden tai granulosyyttien niukkuus

130. Pahanlaatuiset kasvaimet, joita ei ole edellä erikseen mainittu

132. Sarkoidoosi

133. Vaikea haiman krooninen vajaatoiminta

134. Yleinen erytrodermia

135. Rakkoihottuma

137. Dialyysihoitoa edellyttävä uremia

138. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvä vaikea anemia

Alemman erityiskorvausryhmän (65 %) sairaudet

201. Krooninen sydämen vajaatoiminta

202. Hajapesäkkeiset sidekudostaudit, reumaattiset niveltulehdukset ja niihin verrattavat tilat

203. Krooninen keuhkoastma ja sitä läheisesti muistuttavat krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet

205. Krooninen verenpainetauti

206. Krooninen sepelvaltimotauti

207. Krooniset sydämen rytmihäiriöt

208. Haavainen paksunsuolentulehdus ja Crohnin tauti

211. Periytyvät rasva-aineenvaihdunnan vaikea-asteiset häiriöt

212. Kihti

213. Krooniseen sepelvaltimotautiin liittyvä rasva-aineenvaihdunnan häiriö

214. Vaikea ja pitkäaikainen narkolepsia

Sairaudet, joiden hoidossa tietyt kliiniset ravintovalmisteet voivat kuulua korvausten piiriin

Erityiskorvattavat (65 %)

505. Pienten lasten lehmänmaitoallergia

506. Pienten lasten lehmänmaitoallergia ja yliherkkyys tavanomaisille erityisvalmisteille

503. Synnynnäiset aineenvaihdunnan häiriöt

504. Päivittäistä letkuruokintaa vaativat tilat

Peruskorvattavat (40 %)

601. Ravintoaineiden, lähinnä rasvojen, vaikeat imeytymishäiriöt

602. Lasten vaikeat aliravitsemustilat

Lue lisää

Sairaanhoitokorvaukset

0 kommenttia

Kommentoi

Löydä lisätietoa hakusanalla

Mitä seuraavaksi?

Verkkovastaanotto

Kysy lääkärin mielipidettä kätevällä etävastaanotolla. Mikäli et tarvitse vastausta heti, lähetä kysymys jollekin kymmenistä Terve.fi:n asiantuntijoista.

Varaa aika lääkärille

Varaa aika lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolle:

Lisää uusi kommentti

Lähettämällä tämän lomakkeen hyväksyt Mollomin tietosuojalausekkeen.