Glaukoomakirurgia

Jos silmänpainetta ei saada hallintaan tehokkaimmallakaan siedetyllä lääkehoidolla, silmälääkäri voi suositella glaukoomakirurgiaa. Lääkäri voi kertoa potilaalle, miksi hän suosittelee tällaista leikkausta ja kertoa siihen liittyvistä riskeistä ja sen tuomista hyödyistä.

Jos glaukoomaa ei saada hallintaan silmänpainetta alentavilla lääkkeillä, lääkäri voi suositella lasertrabekuloplastiaa. Tässä toimenpiteessä kirurgi polttaa gonioskoopin prisman avustamana suurienergialaserilla pieniä reikiä trabekkeliverkkoon. Toimenpide parantaa kammionesteen virtausta pois silmästä. Voidakseen kohdistaa laserin oikeaan kudokseen, silmäkirurgi saa rakovalo-biomikroskoopin ja gonioskoopin avulla yksityiskohtaisen kuvan kammiokulmasta, jossa värikalvo, sarveiskalvo ja kovakalvo yhtyvät.

Kirurgi voi käyttää jotakin useista eri glaukooman hoidossa käytettävistä toimenpiteistä, kuten laserkirurgiaa tai perinteistä kirurgiaa. Joitakin potilaita laserkirurgia ei auta, mutta tästä huolimatta useimmat silmälääkärit suosittelevat aluksi laserkirurgiaa, koska perinteiseen kirurgiaan liittyy muun muassa kohonneen verenvuodon riski.

Lasertrabekuloplastia

Tässä toimenpiteessä tehostetaan kammionesteen virtausta avokulmaglaukoomapotilailla (katso kuva 1). Silmälääkäri voi tehdä toimenpiteen vastaanotollaan käyttäen suurienergialaseria polttaakseen pieniä reikiä silmän trabekkeliverkon pintaan. Lääkäri tekee noin 50 reikää yli puoleen trabekkeliverkon pinta-alasta, minkä ansiosta kammioneste virtaa vapaammin trabekkeliverkon läpi ulos silmästä.

Kuva 1 - Glaukooman hoito lasertrabekuloplastialla (LTP)

Ennen toimenpidettä silmälääkäri puuduttaa silmän puudutetipoilla, jotka sallivat peileillä varustetun erityispiilolinssin eli gonioskopialinssin asettamisen silmän pinnalle. Potilaan istuessa mukavassa asennossa rakolampun luona lääkäri käyttää gonioskooppia potilaan kohdistaessa katseensa kohdepisteeseen. Potilas saattaa nähdä vihreitä tai punaisia valon välähdyksiä lääkärin kohdistaessa laseria, mutta toimenpide ei aiheuta kipua. Toimenpide kestää alle puoli tuntia. Sen jälkeen lääkäri tarkistaa silmänpaineen ennen kuin kotiuttaa potilaan. Lääkärin määräämät silmätipat vähentävät toipumisvaiheessa tulehdusta. Potilas käyttää toimenpiteen jälkeen myös hänelle määrättyjä glaukoomalääkkeitä ja varaa lääkäriltä useita seurantakäyntejä, jotta tämä voisi seurata silmänpainetta. Potilas saattaa kärsiä parin päivän ajan toimenpiteen jälkeen näön sumenemisesta ja valoherkkyydestä, mutta tässä vaiheessa ei pitäisi enää tuntua epämukavuutta.

Trabekuloplastiasta on usein hyötyä, mutta hoitotulos ei kuitenkaan ole pysyvä. Jos toimenpide onnistuu hyvin, lääkärin ei tarvitse uusia sitä toisessa trabekkeliverkon pinnan puolikkaassa. Hoitotuloksen vähitellen hiipuessa, mikä kestää 2–3 vuotta, potilas
tarvitsee lisälääkitystä tai toimenpide on uusittava.

Sulkukulmaglaukoomaa voidaan varhaisvaiheessaan lievittää laseriridotomialla. Kirurgi tekee laserin avulla värikalvon reunaosaan pienen aukon tehostamaan kammionesteen virtausta takakammiosta etukammioon.

Selektiivinen lasertrabekuloplastia

Selektiiviseksi lasertrabekuloplastiaksi (SLT) kutsuttu toimenpide, jonka FDA hyväksyi vuonna 2001, tarjoaa tavanomaiselle trabekuloplastialle vaihtoehdon avokulmaglaukooman hoidossa. Toimenpiteessä käytetään Nd:YAG-laseria (neodyymi-yttrium-alumiinigranaatti), jonka ajatellaan aiheuttavan vähemmän trabekkeliverkon vaurioita kuin perinteisen argonlaserin. Tutkimuksissa on osoitettu, että SLT on tehokas ja se voidaan toistaa monta kertaa. Toistaiseksi tätä teknologiaa pidetään perinteisen lasertrabekuloplastian vaihtoehtona tai sitä voidaan käyttää jo lasertrabekuloplastialla hoidettujen potilaiden toisena toimenpiteenä.

Laseriridotomia

Lääkäri voi ehdottaa tätä menetelmää akuutin sulkukulmaglaukooman hoitamiseksi jo ennen lääkkeiden määräämistä. Silmäkirurgi tekee laserin avulla värikalvon reunaosaan pienen aukon tehostamaan kammionesteen virtausta takakammiosta etukammioon (katso kuva 2). Silmälääkäri voi tehdä tämän aukon ilman ainoatakaan viiltoa silmään, mikä on edistysaskel verrattuna vanhempaan laserhoitoa edeltäneeseen toimenpiteeseen, jossa osa värikalvosta leikattiin manuaalisesti pois. Laseriridotomia parantaa usein sulkukulmaglaukooman, jolloin lääkehoitoa ei tarvita. Tietyissä tapauksissa saatetaan kuitenkin tarvita paikallista lääkitystä tai perinteistä glaukoomakirurgiaa.

Kuva 2 - Glaukooman hoito laseriridotomialla

 

Perinteinen kirurgia

Silmälääkärit käyttävät perinteistä kirurgiaa, kun lääkehoito tai laserkirurgia eivät tuota toivottua tulosta kroonisen glaukooman hoidossa, tai kun akuutti sulkukulmaglaukooma on hoitamattomana jo aiheuttanut pysyviä vaurioita. Perinteisessä leikkauksessa, jota kutsutaan filtroivaksi paineenalennusleikkaukseksi, tehdään kammionesteelle uusi ulosvirtauskanava, mikäli trabekkeliverkko on arpeutunut tai muuten toimimaton. Yleisimmässä toimenpiteessä, trabekulektomiassa, kirurgi leikkaa kudosläpän muodostamaan uuden ulosvirtauskanavan, jotta kammioneste pääsee virtaamaan ulos silmän etukammiosta tilaan, joka toimenpiteessä luodaan yläluomen alla olevan sidekalvon kudoksen alapuolelle. Toisessa tekniikassa kirurgi asentaa erityisen silikonisen suntti-implantin turvaamaan kammionesteen virtauksen. FDA on hyväksynyt useita erilaisia suntteja, jotka eroavat suunnittelultaan toisistaan, mutta ovat kaikki osoittautuneet tehokkaiksi.

Filtroiva paineenalennuskirurgia tehoaa 70–90 %:lla potilaista. Muille 10–20 %:lle voidaan yleensä tehdä uusi leikkaus, mikä tyypillisesti alentaa silmänpainetta riittävästi. Useimmat potilaat voivat lopettaa glaukoomalääkityksensä tai ainakin vähentää sitä leikkauksen jälkeen.

Filtroiva paineenalennuskirurgia on vaativa toimenpide, joten silmälääkäriltään kannattaa pyytää lähete kokeneelle ja taitavalle silmäkirurgille. Toimenpiteen tavoitteena on luoda sidekalvoon kohouma, joka toimii suodattavana kuplana. Suodattavan kuplan luominen voi epäonnistua tai se saattaa vuotaa tai infektoitua. Toimenpide saattaa johtaa myös näön sumentumiseen tai harmaakaihin kehittymiseen.

Parhaillaan kehiteltävillä uusilla tekniikoilla, jotka tunnetaan penetroimattomina leikkaustoimenpiteinä, pyritään alentamaan silmänpainetta lisäämällä ulosvirtausta Schlemmin kanavan kautta eikä suntin avulla. Kaksi jo käytössä olevaa menetelmää ovat penetroimaton sklerektomia päiväkirurgiana ja viskokanalostomia. Nämä toimenpiteet eivät yleisesti alenna silmänpainetta yhtä tehokkaasti kuin filtroiva kirurgia, joka siten säilyttää asemansa yleisimpänä toimenpiteenä.

Syklodestruktiivinen kirurgia

Kun kaikki muut keinot glaukooman hoitamiseksi epäonnistuvat, voidaan kokeilla ryhmää toimenpiteitä, joita kutsutaan yhteisnimellä syklodestruktiivinen kirurgia. Näiden toimenpiteiden yhteisenä tavoitteena on tuhota osa sädekehää kammionesteen tuotannon vähentämiseksi. Syklodestruktiivisissa toimenpiteissä käytettiin aluksi diatermiaa (polttamista sähkövirran avulla) tai kryoterapiaa (tuhoamista jäädyttämällä), mutta nykyisin käytetään myös laseria. Tässä toimenpiteessä kirurgi pitää yleensä silmän pinnalla koetinta ja tuhoaa sen jälkeen laserilla sädekehän kammionestettä erittävät solut. Silmänpaine saadaan tällä toimenpiteellä hallintaan 60–80 %:ssa tapauksista, ja vakavien komplikaatioiden riski on suhteellisen pieni. Monilla potilailla toimenpide on kuitenkin uusittava. Tätä tekniikkaa ei käytetä varhaisvaiheen glaukooman hoidossa, koska vaikka silmänpaine saataisiinkin hallintaan, syklodestruktiiviset tekniikat saattavat aiheuttaa tulehdusta, joka voi haitata näköä ja aiheuttaa mahdollisesti myös harmaakaihia.

Copyright © 2008 by President and Fellows, Harvard College. All rights reserved.

Artikkelin sisältö vastaa yhdysvaltalaista hoitokäytäntöä.

0 kommenttia

Kommentoi

Löydä lisätietoa hakusanalla

Mitä seuraavaksi?

Verkkovastaanotto

Kysy lääkärin mielipidettä kätevällä etävastaanotolla. Mikäli et tarvitse vastausta heti, lähetä kysymys jollekin kymmenistä Terve.fi:n asiantuntijoista.

Varaa aika lääkärille

Varaa aika lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen vastaanotolle:

Lisää uusi kommentti

Lähettämällä tämän lomakkeen hyväksyt Mollomin tietosuojalausekkeen.